Sote-uudistus on välttämätön nykyisen mallin mittavien ongelmien vuoksi. Hallintouudistusta ollaan kuitenkin viemässä läpi pakottava lainsäädäntö edellä tilanteessa, jossa hoitojonot ovat pitkät, resurssiongelmat ratkaisematta ja henkilökunta voi huonosti. Jonojen purku väliaikaisella rahoituksella ei korjaa niiden muodostumisen syitä. Hoitotakuu ohjaa huomion lain noudattamiseen muiden tavoitteiden kustannuksella erityisesti yksiköissä, joilla on jo nykyisin vaikeuksia suoriutua tehtävistään. Henkilöstöongelmien ratkaiseminen on välttämätön, mutta ei riittävä ehto sote-uudistuksen onnistumiselle. Edessä on lisäksi kipeitä palvelujen priorisointipäätöksiä.

Uudistus tulee voimaan ensi vuoden alusta

Sote-uudistuksessa siirretään sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu kunnilta ja kuntayhtymiltä 21 hyvinvointialueelle ja Helsingin kaupungille. Uudistus on siten lähtökohtaisesti hallinnon uudelleenjärjestäminen, mutta siihen sisältyvät muun muassa mittava työvoiman siirtyminen kunnilta hyvinvointialueille, omaisuusjärjestelyt ja atk-järjestelmien yhteensovittaminen. Palvelujen tuottamisen rahoitus siirtyy kokonaisuudessaan kunnilta valtiolle. Jo pitkään valmisteltu uudistus astuu voimaan vuoden 2023 alusta.

Hyvinvointialueiden aluevaltuustojen toimikausi alkoi maaliskuun 2022 alusta. Periaatteessa valtuustoilla on paljon valtaa resurssien kohdentamisessa, koska valtiolta tuleva rahoitus on yleiskatteellista. Käytännössä kuitenkin palvelutuotannossa on vaikea tehdä suuria ja nopeita rakenteellisia uudistuksia. Esimerkiksi resurssien lisääminen perusterveydenhuollossa ei voi merkitä erikoissairaanhoidon jatkuvuuden vaarantamista. Lisäksi uuden hallinnon rakentaminen ja toimivuuden varmistaminen tulee viemään pitkään valtuustojen päähuomion.

Suuret lupaukset eivät toteudu

Uudistus tavoittelee palvelujen laadun ja saatavuuden paranemista ja sitä kautta hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamista. Samaan aikaan väestön ikääntyminen lisää vähitellen palvelutarvetta ja vähentää tarjolla olevaa työvoimaa. Haastetta suurentavat vielä rajoite kustannusten kasvun hillinnästä ja lähtökohta, jossa henkilökunnasta on monilla alueilla ja ammateissa jo ennestään krooninen pula. Käytännössä uudistuksen tavoitteiden yhtäaikainen toteutuminen edellyttäisi mittavaa kustannusvaikuttavuuden kasvattamista palvelutuotannossa ja henkilöstöongelmien ratkaisua. Sellaiseen ei uudistus kuitenkaan anna riittäviä välineitä, eikä kannusteita.

Hoitotakuun ajoitus on huono

Hallitus on ohjannut lisärahoitusta koronan venyttämien hoitojonojen lyhentämiseen kuluvan vuoden budjetista ja kestävän kasvun ohjelmasta, mutta työvoimarajoite pakottanee hankkimaan lisäpalveluja laajalti yksityiseltä sektorilta. On todennäköistä, että hoitotakuu, joka edellyttää kiireettömään hoitoon pääsyä viikossa, tulee voimaan, kun jonojen purku on vielä kesken, mikä ylläpitää paineistettua tilannetta. Vaikeus noudattaa takuun määräaikoja tulee olemaan jatkossa suurin yksiköissä ja alueilla, joilla on jo nyt ongelmia työvoiman saatavuudessa. Kun hoitoon pääsyn odotusajan lyhentäminen tulee keskeiseksi tavoitteeksi, on riskinä että hoidon tarkoituksenmukainen toteutus ja priorisointi kärsivät. Samanlainen toimintaa ohjaava asetelma syntyy hoivakotien henkilöstömitoituksen tiukentumisesta.

Hyvinvointialueita on verotusoikeuden näkökulmasta liikaa

Sote-uudistuksen tavoitteena oli siirtää palvelujen rahoitusvastuu pois pienten ikääntyvien kuntien kapeilta harteilta. Hyvinvointialueiden menojen rahoituksen ajateltiin tulevan siirtymäkaudella kokonaan valtiolta ja myöhemmin siirryttäisiin malliin, jossa ainakin osa rahoituksista tulisi alueiden oman veron kautta. Suunniteltu rahoituksen määräytyminen ei kuitenkaan huomioi eroja alueiden veronmaksukyvyssä. Siksi heikot veropohjaennusteet omaavat pienet hyvinvointialueet tarvitsisivat verotulojen tasauksen, jos alueille annetaan verotusoikeus. Tasaustarve riippuu siitä, kuinka suuri osa menoista rahoitettaisiin omilla verotuloilla. Tämä näkymä on pysäyttämässä ainakin väliaikaisesti verotusoikeuden antamisen, joka olisi tuonut alueille ja niiden valtuustoille lisää valtaa ja vastuuta.

Palkkaharmonisointi unohtaa syyt palkkaeroille

Toinen ilmeinen valuvika on sote-uudistuksen edellyttämä palkkaharmonisointi. Samapalkkaisuus ei kauan lämmitä, koska se pahentaa työvoiman saatavuusongelmia siellä missä nyt on korkeammat palkat ja heikentää alueiden mahdollisuuksia selvitä budjettirajoitteistaan. Palkkarakenteen jäykistäminen vähentää myös mahdollisuuksia kompensoida alueellisia eroja elinkustannuksissa ja palkita vaativammasta ja paremmin hoidetusta työstä.

Kela-korvausten poistaminen luo uusia ongelmia

Poliittinen julkisen tuotannon suosiminen on ulottumassa Kela-korvauksiin. Tarkoituksena on, että korvausten poistamisesta säästyvät rahat siirretään julkiseen tuotantoon, jotta sote-uudistuksen tavoitteet toteutuisivat paremmin. Tässä yhteydessä viitataan tutkimustuloksiin, joiden mukaan korvausten alentaminen ei ole aiemminkaan johtanut suureen asiakassiirtymään yksityisiltä julkisille tuottajille. Siirtymä voi kuitenkin olla odotettua suurempi, jos pääsy uusiin laadukkaisiin sote-keskuksiin on luvatun helppoa. Vipuvaikutus, jossa pienellä julkisella panoksella saadaan paljon palveluita, poistuu.

Kela-korvausten poistuminen saattaa myös johtaa merkittäviin ja epätasa-arvoa kasvattaviin pääsyn rajoituksiin joissakin osittain korvattavissa hoidoissa, kuten työkyvyn palauttamiseen ja ylläpitoon tähtäävässä kuntouttavassa psykoterapiassa. On todennäköistä, että pääsyn vaikeutuminen edelleen tulisi poistuvista korvauksista saataviin säästöihin verrattuna kalliiksi yhteiskunnalle.

Nykyiset muissa maissa saatavan terveydenhuollon korvaukset maksetaan Kela-korvausten suuruisina. Kela-korvauksista luopuminen voi johtaa siihen, että siirrytään potilasdirektiivin mukaiseen käytäntöön, jossa korvaukset ovat kotimaisen julkisen tuotannon kustannusten suuruiset. Oikotie tähän olisi antaa korvaukset palvelusetelin suuruisina, mutta se loisi kummallisen asetelman, jossa alueelta saisi palvelusetelin vain, jos julkista tuotantoa ei ole tarjolla, mutta ulkomaisten palvelujen kustannuksista saisi aina vastaavan korvauksen.

Mikä neuvoksi?

Jo pitkään vaivannut sote-työntekijöiden riittävyysongelma on pahenemassa väestökehityksen myötä. Suuri työntekijöiden eläkepoistuma ja kiristyvä kilpailu pienenevistä opiskelijaikäluokista ajoittuvat samaan aikaan, kun suuret ikäluokat tulevat paljon palveluja tarvitsevaan ikään. Työperäisen maahanmuuton edistäminen on välttämätöntä, mutta muuttajien kielitaidon ja osaamisen kehittäminen vievät resursseja nykyiseltä henkilökunnalta. Siksi maahanmuutto on hoitotakuun tiukentamisen näkökulmasta liian hidas ja pitkällä aikavälilläkin vain osittainen apu työntekijäpulan ratkaisuun.

Alan kiinnostavuutta voidaan lisätä palkkauksen ohella parantamalla lähijohtamista, lisäämällä vaikutusmahdollisuuksia työn sisältöön ja mitoittamalla työntekijämäärä työn vaativuuden mukaan. Toisaalta terveyspalvelujen tarvetta voidaan vähentää kokonaisvaltaisella kuntoutuslähtöisellä monisairaiden ikääntyneiden hoidolla ja hoivalla.

Sote-uudistuksen menojen kasvulle asettama rajoite pakottaa joka tapauksessa etsimään keinoja hoidon kustannusvaikuttavuuden parantamiseen. Jos niitä ei löydy, säästöt ovat välttämättömiä. Parhaassa tapauksessa päädytään silloin hallittuun palvelujen priorisointiin. Toisaalta myös valinta verojen korotuksen ja menorajoitteiden välillä on priorisointia, jota tullaan haastamaan jatkossa.